考核方法：所在科室現(xiàn)場檢查、考核。
改進措施：加大重點項目專項培訓，請相關專家專門指導。制定相關規(guī)程及報告制度，深入相關科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。
檢查標準8：醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。
考核方法：現(xiàn)場檢查、考核。
改進措施：督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎的工作。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設施有待改善。
檢查標準9：對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。
考核方法：實地檢查考核。
改進措施：院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。根據不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業(yè)人員。及時補充醫(yī)務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度，滅菌資料由手術室、供應室、感染辦提供。
檢查標準10：開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。
考核方法：查文件資料、原始資料;看病歷、考核醫(yī)務人員。
改進措施：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務人員抗菌藥物臨床合理應用培訓，成立專家指導小組強化臨床藥學工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入ICU、新生兒(外源性感染)等相關科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結果定期向臨床公布，并采取有效預防措施。及時準確為臨床提供藥敏試驗結果，促進抗菌藥物的合理應用。進行整理，定期分析、反饋。
檢查標準11：加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。
考核方法：現(xiàn)場檢查、測試、問卷調查。
改進措施：完善醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務，人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。根據特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領導的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。
十二新生兒病室質量安全管理與持續(xù)改進方案
檢查標準1：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理。
考核方法改進措施：1、加強新生兒病房能力建設，按照新生兒病室的設置要求，建立新生兒急癥監(jiān)護室(NICU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴格管理。力爭做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求滿足工作需要。2、加強病房建設，達到每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標準。
檢查標準2：有質量管理制度落實措施保障安全。
考核方法：查閱質量管理制度及資料，了解措施落實情況。
改進措施：1、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病歷、院內感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案。及時糾正疏漏，杜絕差錯隱患，保障安全。2、制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣，醫(yī)療質量的檢查考核的結果與專業(yè)組、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤。3、健全院內感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。4、加強安全教育，提高風險意識及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全。
檢查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。
考核方法：查看各項監(jiān)測記錄和預案。
改進措施：1、定期組織醫(yī)護人員學習母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見應急預案。2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病房(室)入口處設置洗手設施，工作人員入室前嚴格洗手、消毒、更衣、換鞋。3、認真做好空氣溫濕度、工作臺面、醫(yī)護人員手、紫外線消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測記錄。4、有專人負責，每月對空氣、地面、醫(yī)護人員手、各種器械、管道進行采樣監(jiān)測病原體班班消毒并記錄。5、新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒，備皮刀專人專用，一用一消毒。
十三護理質量與安全管理和持續(xù)改進方案
護理質量是醫(yī)療質量的重要組成部分，護理質量直接關系到病人的生命和健康，關系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使病人滿意是護理管理的中心任務。
檢查標準1：護理管理組織①嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。②根據醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。③護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。④護理管理部門結合醫(yī)院實際情況制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。
考核方法：查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。
改進措施：在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標準護理計劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。
檢查標準2：護理人力資源管理①有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。②對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5-3：1，醫(yī)院護士總數至少達到衛(wèi)生技術人員的50%。④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案。⑤制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。
考核方法：查閱文件及資料，了解護理人力資源管理情況。
改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調配制度，以確保等級護理要求和患者安全的需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達0.4:1, 重癥監(jiān)護病房護士與床位比至少達2.5-3:1，醫(yī)院護士總數至少達到衛(wèi)生技術人員50%。臨床科室實行彈性排班制，逐步達到科學合理使用人力資源的目標。制定各護理工作崗位任務和目標，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座1次，堅持每月進行1項護理技術操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓計劃，并嚴格落實到位。加強年輕護士的 “三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉工作，繼續(xù)鼓勵護理人員院內進修。
檢查標準3：護理質量考核標準，有護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、�？谱o理質量評價標準，并建立可追溯機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價。按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質量評價，有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序，護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
考核方法：查閱資料，現(xiàn)場抽查。
改進措施：在以完善各項質量考核標準的基礎上，要嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案。加強護理安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護理質量管理委員會的作用，定期進行護理質量監(jiān)控，每月要進行質量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風，切實發(fā)現(xiàn)質量問題，促進護理質量不斷提高�？剖易龅饺沼谐椴�，周有檢查，月有分析和總結，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。護理部強化質量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格監(jiān)督約束機制，對護理質量監(jiān)控要做到平時督導和定期檢查相結合，加強對高風險科室和危重病人的巡查，了解臨床護理工作中護士的思想動態(tài)和工作中遇到的困難，及時疏導、及時協(xié)助解決，指導護理人員和護士長做好臨床護理工作，確保臨床護理質量不斷提高。護理工作實行三級質控制，護士長質控組按分工要求每月檢查1次，科護士長加強日巡查和督導檢查。護理部每季實行護理工作大檢查1次。
檢查標準4：臨床護理管理①體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。②基礎護理合格率≥90%，危重患者護理合格率≥90%。③護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。④對圍手術期護理患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。⑤提供適宜的康復和健康指導。⑥各項特殊檢查護理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。
考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。
改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查前后指導等健康教育工作，實現(xiàn)以社會醫(yī)學、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學為指導的健康管理。護理人員要加強學習，掌握�？浦R、康復知識和預防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求，確保我院住院病人健康教育工作扎實有效開展。
檢查標準5：危重癥患者護理管理①對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。②護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等部門進行重點管理，定期檢查、改進。③保障監(jiān)護儀的有效使用。④保障對危重患者實施安全的護理操作。⑤保障監(jiān)護儀使用、管路消毒與滅菌的可靠性。⑥建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。
改進措施：加強危重病人的管理，制定危重病人上報制度并實施，護理人員掌握危重病人護理常規(guī)，護理部加強對危重病人的督導，對重點科室如ICU、手術室、內科等危重病人較多的科室進行定期和不定期巡視。對特殊病例組織相關人員進行危重病例討論。臨床科室加強急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達100%。
檢查標準6：護理差錯報告和管理制度，有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等，能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。
檢查方法：查閱資料。
改進措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質量穩(wěn)步提高。
檢查標準7：手術室與供應室的管理：①手術室與供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。②制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。③與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。
考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。
改進措施：進一步完善接、送手術病人等各項流程、各項操作常規(guī)，護士長保持與臨床科室良好的溝通，注意征求科室及手術醫(yī)生意見，嚴格各種工作程序，滿足臨床工作和住院患者的需要。